Name: The World Organisation Against Torture
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Assistance to victims of torture / Assistance aux victimes de torture / Asistencia a las víctimas de tortura

General form / Fiche signalétique / Ficha de registro

Please add all relevants documents/joindre tous les documents importants/Agregar todos los documentos relevantes

1. Personal details / détails personnels / información personal

Last name / nom / apellido :

First name / prénom / nombre :

Date of birth / date de naissance / fecha de nacimiento :

Sex / sexe / sexo :

F ☐

M ☐

Number of dependants (age and gender) / nombre de personnes à charge (âge et sexe) / número de personas dependientes (sexo y edad) :

Country of origin / pays d'origine / país de origen :

Country of residence / pays d'accueil / país de residencia :

Residential status / statut résidentiel / estatus de residencia :

Profession / profession / profesíon :

Affiliation (NGO, trade union, ...) / affiliation (ONG, syndicat, ...) / afiliación (associativa u otra) :

2. Event / évènement / hechos

Country of incident / pays de l'événement / país donde ocurrieron los hechos :

Report of the event with details/ Récit des évènements détaillé / relato de los echos detallado:

Date of arrest / date de l'arrestation / fecha de la detención :

Arrested by / arrêté par / autor(es) de la detención :

Date of release / date de libération / fecha de liberación :

Charged / inculpé / acusado :

Yes / oui /sí ☐

No / non / no ☐

Nature of charge / nature de l'inculpation / tipo de acusación :

Date of charge / date de l'inculpation / fecha de la acusación :

Where detained / lieu de détention / lugar de la detención :

Date of detention / date de détention / fecha de la detención :

Authorities responsible / autorités responsables du jugement / tribunal o autoridad responsable de la condena :

Interrogated / soumis à interrogatoire / interrogatorio :

Yes / oui /sí ☐

No / non / no ☐

Frequency of interrogation / Fréquence des interrogatoires / Frecuencia de los interrogatorios :

Name(s) of interrogators / nom(s) des interrogateurs / identidad de los interrogadores :

Authorities-agencies involved / autorités-agences impliquées / autoridades u organismo responsables :

Tortured / torturé / torturado :

Yes / oui /sí ☐

No / non / no ☐

Date of torture / date de la torture / fecha de los hechos :

Place of torture / lieu de la torture / lugar de la tortura :

Details of torture / détails des tortures subies / detalles de los actos padecidos :

Details of detention / détails sur la détention / detalles de la detención :

Description and relevant documentation the legal process/ Description et documentations importantes sur le processus judicaires/ Descripción y documentación relevante del proceso legal:

3. Consequences / séquelles / secuelas

Physical-Psychological results of torture / séquelles des tortures subies (physiques et psychologique) / secuelas de la tortura padecida (físicas y psicológicas) :

4. Treatment required / traitement requis / tratamiento requerido

Medical treatment required / traitements médicaux requis / tratamiento médico requerido :

Doctor and centre where treated / médecin responsable (centre) / médico responsable (centro) :

5. Type of assistance required / assistance demandée / asistencia solicitada

Legal assistance / assistance légale / asistencia legal : ☐

Medical assistance / assistance médicale / asistencia medica : ☐

Social assistance / assistance sociale / asistencia social : ☐

Explanation / explication / explicación :

What measure was already taken/ quelles sont les mesures qui ont déjà été mises en place/ que medidas fueron tomadas :

6. Budget